Formulaire d’inscription

Adresse courriel du dossier

Où avez-vous connu les services d'orthopédagogie Futé? Où avez-vous connu les services d'orthopédagogie Futé? Site Web Facebook Publicité Association des orthopédagogues du Québec (ADOQ) Une personne ressource à l'école Une connaissance ou un(e) ami(e) Autre

FICHE D'IDENTITÉ FICHE D'IDENTITÉ

Prénom et nom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Adresse civique (lieu de résidence)

Nom de la mère et occupation

Numéro de téléphone de la mère

Adresse courriel de la mère

Nom du père et occupation

Numéro de téléphone du père

Adresse courriel du père

CHEMINEMENT SCOLAIRE DE VOTRE ENFANT CHEMINEMENT SCOLAIRE DE VOTRE ENFANT

École actuelle et Centre de service scolaire

Niveau scolaire actuel de l'enfant/type de classe adaptée *

Pourquoi souhaitez-vous consulter en orthopédagogie (motifs de consultation)?

Résultats scolaires au dernier bulletin en lecture Résultats scolaires au dernier bulletin en lecturePlus de 68%Entre 60 et 68%Moins de 60%Non évalué

Résultats scolaires au dernier bulletin en écriture Résultats scolaires au dernier bulletin en écriturePlus de 68%Entre 60 et 68%Moins de 60%Non évalué

Résultats scolaires au dernier bulletin en mathématique (sommaire) Résultats scolaires au dernier bulletin en mathématique (sommaire)Plus de 68%Entre 60 et 68%Moins de 60%Non évalué

Votre enfant a-t-il un plan d'intervention (PI) à l'école ? Votre enfant a-t-il un plan d'intervention (PI) à l'école ?OuiNon

COMPRÉHENSION, CONSENTEMENT ET AIDE-MÉMOIRE COMPRÉHENSION, CONSENTEMENT ET AIDE-MÉMOIRE

Modalités du service en orthopédagogie Modalités du service en orthopédagogie Le tarif pour une séance en orthopédagogie en individuel d’1h est de 95$. Les séances en orthopédagogie ont lieu à la clinique Futé située au 6077 rue de la Rivière à Val-Morin, Qc, J0T 2R0. Les séances peuvent aussi avoir lieu en contexte de téléorthopédagogie. Pour s’inscrire à un service de téléorthopédagogie, l’enfant doit avoir un bon niveau d’aisance à utiliser les outils technologiques et doit être accompagné par un adulte. Le client doit posséder : un ordinateur (idéalement avec un écran tactile) et une souris ou une tablette avec un stylet

Conditions d'utilisation des services en orthopédagogie et politique de confidentialité Conditions d'utilisation des services en orthopédagogie et politique de confidentialité J'ai lu et j'accepte les conditions d’utilisation des services en orthopédagogie et politique de confidentialité

Aide-mémoire des documents à apporter lors de la prochaine séance : Aide-mémoire des documents à apporter lors de la prochaine séance : Une copie du dernier bulletin de mon enfant. Une copie du dernier plan d'intervention scolaire. Une copie de tous les rapports et documents qui permettent de comprendre la condition scolaire et médicale de mon enfant. Une copie d'une production écrite. Une copie de travaux scolaires qui permettent de constater les difficultés d'apprentissage de mon enfant.